بررسی مقاومت دارویی به دوکسوروبیسین در رده سلولی سرطان پستان MCF-7 در نتیجه‌ی تیمار با انسولین

نوع مقاله: علمی - پژوهشی

نویسندگان

1 اصفهان- دانشگاه اصفهان- دانشکده علوم -گروه زیست شناسی - بخش ژنتیک

2 کرمان- دانشگاه شهید باهنر کرمان- دانشکده علوم – بخش زیست شناسی

چکیده

هدف: در مطالعه حاضر هدف بررسی اثر انسولین در القای مقاومت دارویی به دوکسوروبیسین در رده‌ی سلولی سرطان پستان MCF-7 می‫باشد.
مواد و روش­ها:سلول‫­های MCF-7 با 10نانومولار انسولین  به‏ مدت 48 و 72 ساعت تیمار شدند و سپس چاهک‫های حاوی سلول­های این گروه با دوز­های متفاوت دوکسوروبیسین (1، 5 و 10 میکرومولار) به‏ مدت 24 ساعت دیگر در انکوباتور نگه داشته شدند و در ادامه میزان بقای سلولی با استفاده از تست سنجش MTT بررسی شد.
نتایج:دوکسوروبیسین اثرات ضد توموری با کاهش بقای سلولی به صورت وابسته به مقدار دارو نشان داد.  این درحالی است که افزودن 10 میکرومولار  دوکسوروبیسین، در سلول‏های تیمار شده با انسولین به ‏مدت 72 ساعت، مقاومت دارویی چشمگیری را القا نمود.
نتیجه­گیری:نتایج حاصل از این مطالعه نشان داد که انسولین، به­طور معنی­داری در شرایط وابسته به زمان باعث القای مقاومت به داروی دوکسوروبیسین در رده سلولی MCF-7 می­شود.
 

تازه های تحقیق

-

کلیدواژه‌ها


مقدمه

سرطان نام کلی برای مجموعه­ای از بیماری­ها است که همراه با رشد و تکثیر کنترل نشده­ی سلول­ها می­باشد. تکثیر سلول­های بدن در حالت طبیعی تحت کنترل بسیار دقیق مکانیسم­های مرتبط با چرخه­ی سلولی است و به وجود آمدن اختلال در این چرخه سبب خارج شدن این مکانیسم­ها از مسیر طبیعی خود می­شود (1). سلول­های سرطانی از لحاظ ژنتیکی توانایی رشد نا‌‌هنجار را کسب کرده و می­توانند به بافت‌های سالم مجاور دست­اندازی کنند و طی فرایند متاستاز از طریق خون یا لنف به سایر نقاط بدن انتشار یابند.

سرطان پستان شایع­ترین سرطان در میان کشورهای توسعه یافته و در حال توسعه است. براساس آمار منتشر شده در سال 2018، شایع­ترین سرطان­ها در بین زنان آمریکا به ترتیب: سرطان پستان، ریه و کولورکتوم می‏باشند که در مجموع نیمی از سرطان­های زنان را شامل می­شوند. سرطان پستان با حدود 4/27 درصد کل موارد ابتلا به سرطان، شایع­ترین سرطان درمیان زنان ایرانی است. این در حالی است که بررسی­ها نشان­دهنده­ی پایین­تر بودن نرخ ابتلا و میانگین سن ابتلا (6/49) به این سرطان در ایران در مقایسه با کشورهای همسایه مانند عراق است (2). در سال­های اخیر مطالعات آماری گویای افزایش نسبتاً سریع میزان بروز این بیماری در ایران می‏باشد به‏طوری‏که نرخ این بیماری از حدود 1/23 مورد از هر صد هزار نفر در سال 2005 به حدود 4/27 مورد از هر صد هزار نفر در سال 2010 رسیده و میزان مرگ و میر ناشی از این سرطان از میزان 97/1 مورد از هر صد هزار نفر به 45/2 مورد از هر صد هزار نفر رسیده است که این موضوع خود سبب افزایش نگرانی­ها در این­باره شده است (3). 

اخیرا بررسی­ها در زمینه­ی عوامل ژنتیکی و محیطی مرتبط با سرطان پستان، برهمکنش این دو عامل را ثابت کرده ­است، به­طوری­که مشخص شده که خطر ابتلا به سرطان پستان در ارتباط با برخی عوامل ژنتیکی، می­تواند به‏طور چشمگیری تحت تاثیر عوامل محیطی تغییر­کند (4).

روش­های درمانی متفاوتی برای درمان سرطان پستان وجود دارد. عمل جراحی، رادیوتراپی و شیمی درمانی از جمله درمان­های استاندارد مورد استفاده در سرطان پستان هستند. شیمی درمانی یک شیوه رایج در معالجه سرطان­ها است که با هدف نابود سازی سلول­های سرطانی انجام می­شود. امروزه بیش از 50 نوع داروی شیمی درمانی به‏طور گسترده در درمان انواع سرطان به­کار می‏رود. این داروها می­­توانند پروتئین­ها، RNA و DNA را مورد هدف قرار دهند.

دوکسوروبیسین از جمله داروهای شیمی­ درمانی است که متعلق به خانواده آنتراسیکلین­ها است. آنتراسیکلین­ها جز آنتی بیوتیک­ها می­باشند که یکی از موثرترین و وسیع‏ترین داروهای سیتوتوکسیک در درمان تومورها هستند. نام تجاری این دارو آدریامایسین (ADR) است و در درمان انواع وسیعی از سرطان­ها­ ازجمله، سرطان پستان، ریه، معده، تیروئید، تخمدان و ... استفاده می­شود و به‏دلیل ساختار شیمیایی که دارد، خاصیت چربی دوستی بالایی داشته و دارای نیمه­ عمر طولانی در بدن است (5, 6).

بسیاری از سرطان­ها در طی درمان با داروهای شیمی درمانی نسبت به اثرات درمانی داروی مصرفی، مقاوم می‏شوند. تومورها ممکن است به­طور ذاتی و قبل از شیمی درمانی به داروها مقاوم باشند یا در طول درمان با داروها این مقاومت را کسب کنند. علاوه‏ بر این، در فرآیند کسب مقاومت، تومور ممکن است به طیف وسیعی از درمان­ها مقاومت نشان دهد که همین عامل در نهایت منجر به شکست درمان بیش از 90 درصد بیماران سرطانی در مرحله متاستاز می­شود (7). به‫نظر می­رسد که تغییرات ژنتیکی تومور و نیز متفاوت بودن ساختار ژنتیکی بیماران، تغییرات اپی­ژنتیکی و عوامل محیطی تومور، همگی در مکانیسم پیچیده­ی مقاومت به داروی سرطانی نقش دارند (8, 9). از آن‏جایی‏که بافت سرطانی اجتماعی از سلول­های مختلف می­باشد، معمولا در یک بافت سرطانی شیمی درمانی شده، بیش از یک مکانیسم در مقاومت دارویی موثر می­باشد. این مکانیسم­ها به‏صورت مجزا از یکدیگر و یا به‏صورت هم­افزایی منجر به مقاومت دارویی می­شوند که در آن سلول به انواع داروهایی که از نظر ساختار و مکانیسم متفاوت از یکدیگرند، مقاوم می­شود و درنتیجه مقاومت به چندین دارو حاصل می­شود (8-11).

تحقیقات نشان داده­اند که انسولین مسیر PI3K / Akt را فعال می­کند و از این طریق باعث افزایش سرطان­زایی می­شود (12-14). علاوه بر جهش­های ژنی در اجزای اصلی این مسیر، محرک­های خارج سلولی مانند انسولین و فاکتور رشد شبه انسولینی 1، سیگنال PI3K / Akt را افزایش می­دهند و باعث مقاومت به داروهای ضد سرطان می­شوند (15 و 16). در حقیقت، در بسیاری از انواع سرطان­ها، انسولین باعث مقاومت در برابر داروهای شیمی درمانی می­شود و حتی ممکن است با تشخیص دیررس، به‏خصوص در بیماران مبتلا به چاقی و دیابت نوع 2 مرتبط باشد. علاوه ‏بر این، مطالعات مختلف نشان داده­اند که گیرنده­های انسولین در سرطان­های مختلف افزایش بیان داشته­اند(17, 18). بااین‏حال، مکانیسم دقیق مقاومت دارویی ناشی از انسولین هنوز مشخص نشده است. در این پژوهش به بررسی اثر انسولین در القای مقاومت دارویی به دوکسوروبیسین در رده‌ی سلولی سرطان پستان MCF-7 پرداخته شد.

 

مواد و روش‌ها

رده سلولی: در این مطالعه رده سلولی MCF-7 از بانک سلولی انستیتو پاستور ایران با کد C135 (NCBIcode: C135) تهیه شد. سلول­ها در محیط DMEM با گلوکز 25 میلی‏مولار همراه با 10درصد سرم جنینی گاو (FBS)، پنی­سیلین (U/ml100) و استرپتومایسین (100میکروگرم در میلی‏لیتر) کشت داده شدند. سلول‏ها در انکوباتور،  با 5 درصد CO2، دمای 37 درجه سانتی­گراد و رطوبت 97 درصد نگه‫داری شدند.

بررسی رشد سلولی: سنجش بقای سلولی در این پژوهش با استفاده از روش MTT (دی متیل تیازول - دی فنیل تترازولیوم بروماید) انجام شد. MTT ترکیب زرد رنگی می‌باشد که پس از ورود به میتوکندری سلول‏های زنده توسط آنزیم سوکسینات دهیدروژناز احیا شده و به ماده‌ای ارغوانی رنگ به نام فورمازان تبدیل می‏شود. بنابراین در مواردی که سلول‌های زنده بیشتر باشند، در اثر فعالیت بیشتر آنزیم، تبدیل MTT به فورمازان بیشتر و در نتیجه رنگ ارغوانی بیشتری تولید می­گردد. به عبارت دیگر وجود رنگ ارغوانی بیشتر، بیانگر میزان سلول زنده بیشتر می‌باشد. مراحل انجام آزمایش به صورت زیر می‏باشد:

مجاورت سلول­ها با داروی دوکسوروبیسین: پس از شمارش سلول­ها به‏وسیله لام نئوبار، تعداد 5000 سلول در چاهک­های پلیت 96 چاهکی ریخته شد. پلیت حاوی سلول­ها به‏مدت 24 ساعت در انکوباتور نگه داشته شد تا سلول­ها به کف آن بچسبند. بعد از 24 ساعت انکوباسیون، گروه‌های مختلف سلولی (کنترل و تیمار با داروی انسولین) با داروی دوکسوروبیسن و محیط DMEM کامل، تیمار شدند. پلیت حاوی سلول­ها به انکوباتور برگردانده شد و به‏مدت 24 ساعت انکوبه گردید. ابتدا استوکMTT  شرکت سیگما معادل 5 میلی‏گرم در میلی‏لیتر تهیه شد و سپس 20 میکرولیتر در هر چاهک 200 میکرولیتری ریخته شد. بعد از اضافه کردن MTT پلیت حاوی سلول­ها به‏مدت 2 ساعت در انکوباتور نگه داشته شد. تمامی مایع موجود در چاهک­ها تخلیه شد و به هر­کدام از چاهک­ها 70-80 میکرولیترDMSO  اضافه شد (DMSO با نفوذ­پذیر کردن غشای سلولی و انحلال فورمازان در خود باعث می­شود رنگ ارغوانی آن در محیط چاهک­ها پخش گردد). پلیت چند بار به‫آرامی تکان داده شد تا رنگ ارغوانی کاملا در محیط چاهک پخش شود. جذب نوری رنگ ارغوانی چاهک­ها به‏وسیله دستگاه اسپکتروفتومتر اتوماتیک (الایزا ریدر) مدل FLX8000 برند Biotek در طول موج 490 نانومتر خوانده شد. در نهایت داده­های خروجی از دستگاه برای آنالیز با برنامه اکسل بررسی شد. گروه­های مورد آزمایش در تست MTT شامل: گروه تیمار نشده و گروه تیمار بود.

در گروه تیمار نشده، تیمار با انسولین صورت نگرفته و شامل گروه کنترل که تنها با 200 میکرولیتر محیط DMEM کامل (با غلظت 25 میلی‏مول گلوکز) پر شدند و سپس سه گروه از سلول­های MCF-7 که در معرض دوز­های متفاوت دوکسوروبیسین (1، 5 و 10 میکرومولار) قرار گرفتند. در هر پلیت 96 چاهک، یک گروه 5 تایی کنترل در نظر گرفته شد.

در گروه تیمار، سلول­ها با انسولین (10 نانومولار) به‏مدت 48 و 72 ساعت تیمار شدند و شامل گروه کنترل که با 200 میکرولیتر محیط DMEM کامل (با غلظت 25 میلی‫مول گلوکز) پر شدند و با انسولین تیمار شدند و سپس سه گروه از سلول­های MCF-7 که پس از تیمار با انسولین  به‏مدت 24 ساعت در معرض دوز­های متفاوت دوکسوروبیسین (1، 5 و 10 میکرومولار) قرار گرفتند تا بدین وسیله اثر انسولین بر مقاومت دارویی سلول­ها مشخص شود.

 

آنالیز آماری

داده های حاصل از نتایج به کمک نرم افزار SPSS20 تحلیل و به صورت میانگین ±خطای استاندارد بیان شده‫اند. اختلاف بین میانگین داده­های آزمون MTT در گروه­های مورد مطالعه با کمک آزمون یک‫طرفه  ANOVA  برآورد شد.

نتایج

در این مطالعه به‏منظور بررسی اثرات ضدتوموری داروی دوکسوروبیسین بر روی سلول­های سرطان پستان، سلول‏های MCF-7 تحت تیمار با غلظت­های متفاوت داروی دوکسوروبیسین قرار گرفتند و بقای آن­ها با استفاده از تست MTT بررسی شد. پس از ریختن سلول‏ها به داخل پلیت 96 چاهک، 24 ساعت جهت شروع دوره رشد و چسبیدن به کف چاهک­ها فرصت داده شد، سپس سلول‏ها در معرض غلظت‌های 1 تا 10 میکرومولار داروی دوکسوروبیسین قرار گرفتند. شکل1 نشان می­دهد که دارو با توجه به دوز مورد استفاده دارای اثرات سمیت سلولی بوده و بقای سلولی را کاهش می­دهد. در غلظت 1 میکرومولار اثر سمی قابل توجه­ای از خود نشان نمی­دهد. غلظت 5 و 10 میکرومولار اثر کشندگی سلولی قابل توجه­ای (001/0>p) را اعمال کردند (شکل 1).

در ادامه به­منظور بررسی اثرات تیمار با انسولین بر روی مرگ سلولی القا شده توسط دوکسوروبیسین، گروه­های مجزایی از سلول­ها  با nM10 انسولین به‏مدت 48 ساعت (شکل1A) و 72 ساعت (شکل 1B) تیمار شدند و سپس آن­ها به‏مدت 24 ساعت در معرض غلظت‏های 1 تا 10 میکرومولار داروی دوکسوروبیسین قرار گرفتند. نتایج نشان می­دهد که داروی دوکسوروبیسین با توجه به دوز مورد استفاده دارای اثرات سمیت سلولی در سلول­های تیمار نشده بوده و باعث مرگ سلولی شده است اما در سلول­های تیمار شده، بقای سلولی به­دلیل تیمار انجام شده با انسولین کاهش نمی­یابد و القای مقاومت در برابر داروی دوکسوروبیسین در شرایط وابسته به زمان دیده می­شود.


                                    الف                                                                                                            ب

                       

 

 

 

 

 

 

 

 

شکل 1: الف)اثر غلظت‌های متفاوت دوکسوروبیسین بر بقای سلول‌های MCF-7 تیمار نشده و سلول­های MCF-7 تیمار شده با انسولین به‫مدت 48 ساعت، با استفاده از تست MTT. نتایج بصورت میانگین ±خطای استاندارد نشان داده شده‌اند. 05/0>*p و 001/0 ***p < ، اختلاف معنی­دار نسبت به گروه کنترل، 01/0##p <  و 001/0 ###p < ، اختلاف معنی­دار نسبت به سلول­های MCF-7 تیمار نشده در دوز یکسان دوکسوروبیسین، ب)اثر غلظت‌های متفاوت دوکسوروبیسین بر بقای سلول‌های MCF-7 تیمار نشده و سلول­های MCF-7 تیمار شده با انسولین به‏مدت 72 ساعت، با استفاده از تست MTT. نتایج به‏صورت میانگین ±خطای استاندارد نشان داده شده‌اند. 001/0 ***p <، اختلاف معنی­دار نسبت به گروه کنترل، 01/0##p < ، اختلاف معنی­دار نسبت به سلول­های MCF-7 تیمار نشده، در دوز 10 میکرومولار دوکسوروبیسین را نشان می­دهد.     

 


بحث

سرطان پستان یکی از معمول­ترین بدخیمی­ها در میان زنان و دومین علت مرگ ناشی از سرطان می­باشد. روش‏های درمانی متفاوتی برای درمان سرطان پستان وجود دارد. عمل جراحی، رادیو درمانی و شیمی درمانی از جمله درمان­های استاندارد مورد استفاده در سرطان پستان هستند. اغلب ترکیبی از چند روش درمانی گوناگون برای درمان یک بیمار مورد استفاده قرار می‏گیرد. از این بین شیمی ­درمانی یکی از موثرترین درمان­ها برای تومورهای متاستاتیک به‏شمار می­رود. این درحالی است که مقاوم شدن هم­زمان سلول­های سرطانی نسبت به داروهای مختلف، بدون ارتباط ساختاری و عملکردی با یکدیگر هنوز یکی از موانع بزرگ بر سر راه شیمی­درمانی موفق به‏شمار می­آید (19).  

در سال‏های اخیر مطالعات متعدد ارتباط بین مسیر پیام رسانی انسولین و EMT، متاستاز و مقاومت دارویی، را نشان داده­اند (1). مسیر پیام رسانی انسولین به‏دلیل ارتباط با شبکه­ای از مسیرهای پیام رسانی، مسیری بسیار پیچیده است. تحقیقات نشان داده­اند که انسولین با فعال کردن مسیر PI3K/Akt باعث افزایش سرطان­زایی می‫شود. از سوی ‏دیگر، پیام رسانی انسولین همچنین باعث تکثیر و تمایز سلولی از طریق مسیر Ras/MAPK می‏شود (20, 21). بررسی­ها نشان داده است که محرک‏های خارج سلولی مانند انسولین و فاکتور رشد شبه انسولینی 1، پیام PI3K / Akt را افزایش می­دهد و باعث مقاومت دارویی می­شود (15). Bowker و همکاران (22) نشان دادند که ارتباط معنی­داری بین مرگ و میر مرتبط با سرطان و استفاده از انسولین وجود دارد. علاوه بر این، Ulanet و همکاران (18) نشان دادند که افزایش میزان گیرنده انسولین می­تواند سبب افزایش پیشرفت تومور و باعث ایجاد مقاومت ذاتی در برابر درمان هدفمند IGF-1R شود. همچنین، مطالعات مختلف افزایش بیان گیرنده­های انسولینی را در سرطان­ها، نشان داده­اند (17).

Gooch و همکاران (23) نشان دادند که انسولین و IGF-1 در سرطان پستان عمل ضد آپوپتوزیس داشته و باعت مهار اثر شیمی درمانی و آپوپتوز در سلول های سرطانی می­شود. همچنینKhandwala  و همکاران (24) نشان دادند که انسولین و IGF-1 باعث تومور زایی و نئوبلاست می‏شود.

Warshamana-Greene و همکاران (25) نشان دادند که IGF-1 و انسولین یک عامل رشد و افزایش مقاومت سلول‏های سرطان ریه می­باشد که از طریق مسیرهای پیام رسانی باعث کاهش اثر داروی ضد سرطان دوکسوروبیسین می­شود.

Lu و همکاران (26) با تحقیق بر روی داروی هرسپتین که مشابه دوکسوروبیسین است و تیمار سلول‏های MCF-7 با هرسپتین و انسولین نشان دادند که میزان مرگ سلولی در طی شیمی درمانی به نسبت معنی‏داری کاهش می‏یابد و سلول‏های تیمار شده با انسولین نسبت به هرسپتین مقاوم می­شوند.

 

نتیجه­گیری

در این مطالعه با استفاده از آزمون MTT، نشان داده شد که دوکسوروبیسین باعث کاهش بقای سلول­های MCF-7 تیمار نشده می­شود. از سوی دیگر، تیمار با انسولین قبل از انکوباسیون با دوکسوروبیسین، می­تواند بقای این سلول­هارا در مقایسه با سلول­های تیمار نشده افزایش دهد و از این رو سبب ایجاد مقاومت در برابر دوکسوروبیسین شود. مطالعات مختلف نشان داده است که افزایش فعالیت مسیر PI3K/Akt، با پیشرفت سرطان، تهاجم، EMT و مقاومت در برابر داروهای ضد سرطان در ارتباط است. با این‫حال انجام تحقیقات بیشتر و بررسی بیان ژن­های موثر در مسیر پیام رسانی انسولین مورد نیاز است و می­تواند در نتیجه­گیری بهتر کمک کننده باشد.

 

تشکر و قدردانی

این مطالعه توسط گروه تحقیقاتی دانشگاه اصفهان و مرکز تحقیقات سلول‏های بنیادی و پاتولوژی دانشگاه علوم پزشکی کرمان پشتیبانی شد. نویسندگان تحقیق حاضر از پشتیبانی مالی و مشاوره پروفسور شهریار دبیری کمال تشکر و قدردانی را دارند.

1. Otto T, Sicinski P. Cell cycle proteins as promising targets in cancer therapy. Nature Reviews Cancer. 2017; 17(2): 93-115.

2. Jazayeri SB, Saadat S, Ramezani R, Kaviani A. Incidence of primary breast cancer in Iran: Ten-year national cancer registry data report. Cancer epidemiology. 2015; 39(4): 519-27.

3. Enayatrad M, Amoori N, Salehiniya H. Epidemiology and trends in breast cancer mortality in Iran. Iranian journal of public health. 2015; 44(3): 430-431.

4. Nickels S, Truong T, Hein R, Stevens K, et al. Evidence of gene–environment interactions between common breast cancer susceptibility loci and established environmental risk factors. PLoS genetics. 2013; 9(3): e1003284.

5. Frederick CA, Williams LD, Ughetto G, Van der Marel GA, et al. Structural comparison of anticancer drug-DNA complexes: adriamycin and daunomycin. Biochemistry. 1990; 29(10): 2538-49.

6. Thorn CF, Oshiro C, Marsh S, Hernandez-Boussard T, et al. Doxorubicin pathways: pharmacodynamics and adverse effects. Pharmacogenetics and genomics. 2011; 21(7): 440.

7. Wilson T, Longley D, Johnston P. Chemoresistance in solid tumours. Annals of Oncology. 2006; 17(10): x315-x24.

8. Salgia R, Kulkarni P. The Genetic/Non-genetic Duality of Drug ‘Resistance’in Cancer. Trends in cancer. 2018; 4(2): 110-118.

9. Sun X-x, Yu Q. Intra-tumor heterogeneity of cancer cells and its implications for cancer treatment. Acta Pharmacologica Sinica. 2015; 36(10): 1219-27.

10. Zañudo JGT, Scaltriti M, Albert R. A network modeling approach to elucidate drug resistance mechanisms and predict combinatorial drug treatments in breast cancer. Cancer convergence. 2017; 1(1): 5.

11. Mansoori B, Mohammadi A, Davudian S, Shirjang S, et al. The different mechanisms of cancer drug resistance: A

 

brief review. Advanced pharmaceutical bulletin. 2017; 7(3): 339-348.

12. Fruman DA, Chiu H, Hopkins BD, Bagrodia S, et al. The PI3K pathway in human disease. Cell. 2017; 170(4): 605-35.

13. Pollak M. The insulin and insulin-like growth factor receptor family in neoplasia: an update. Nature Reviews Cancer. 2012; 12(3): 159-69.

14. Nepstad I, Reikvam H, Brenner AK, Bruserud Ø, et al. Resistance to the Antiproliferative In Vitro Effect of PI3K-Akt-mTOR Inhibition in Primary Human Acute Myeloid Leukemia Cells Is Associated with Altered Cell Metabolism. International journal of molecular sciences. 2018; 19(2): E382.

15. Li H, Batth IS, Qu X, Xu L, et al. IGF-IR signaling in epithelial to mesenchymal transition and targeting IGF-IR therapy: overview and new insights. Molecular cancer. 2017; 16(1): 6.

16. Qin H, Liu L, Sun S, Zhang D, et al. The impact of PI3K inhibitors on breast cancer cell and its tumor microenvironment. PeerJ. 2018; 6: e5092.

17. Forest A, Amatulli M, Ludwig DL, Damoci CB, et al. Intrinsic resistance to cixutumumab is conferred by distinct isoforms of the insulin receptor. Molecular Cancer Research. 2015; 13(12): 1615-1626.

18. Ulanet DB, Ludwig DL, Kahn CR, Hanahan D. Insulin receptor functionally enhances multistage tumor progression and conveys intrinsic resistance to IGF-1R targeted therapy. Proceedings of the National Academy of Sciences. 2010; 107(24): 10791-8.

19. Fatemi F DA, Honardoost M, Ebrahimi M, Hedayati M, et al. Mechanism of drug resistance in cancer. Research in Medicine. 2007; 1:7.

20. Bevan P. Insulin signalling. Journal of cell science. 2001; 114(8): 1429-30.

21. Boucher J, Kleinridders A, Kahn CR. Insulin receptor signaling in normal and insulin-resistant states. Cold Spring Harbor perspectives in biology. 2014; 6(1): a009191.

22. Bowker SL, Majumdar SR, Veugelers P, Johnson JA. Increased cancer-related mortality for patients with type 2 diabetes who use sulfonylureas or insulin. Diabetes care. 2006; 29(2): 254-8.

23. Gooch JL, Van Den Berg CL, Yee D. Insulin‐like growth factor (IGF)‐I rescues breast cancer cells from chemotherapy‐induced cell death–proliferative and anti‐apoptotic effects. Breast cancer research and treatment. 1999; 56(1): 1-10.

24. Khandwala HM, McCutcheon IE, Flyvbjerg A, Friend KE. The effects of insulin-like growth factors on tumorigenesis and neoplastic growth. Endocrine reviews. 2000; 21(3): 215-44.

25. Warshamana-Greene GS, Litz J, Buchdunger E, García-Echeverría C, et al. The insulin-like growth factor-I receptor kinase inhibitor, NVP-ADW742, sensitizes small cell lung cancer cell lines to the effects of chemotherapy. Clinical Cancer Research. 2005; 11(4): 1563-71.

26. Lu Y, Zi X, Zhao Y, Mascarenhas D, et al. Insulin-like growth factor-I receptor signaling and resistance to trastuzumab (Herceptin). Journal of the National Cancer Institute. 2001; 93(24): 1852-7.