مطالعه برخی اثرات تراتوژنیک داروی گاباپنتین بر جنین¬ موش نژاد NMRI

نوع مقاله: علمی - پژوهشی

-

چکیده

هدف: این مطالعه با هدف تعیین ناهنجاری های ماکروسکوپی ایجاد شده توسط داروی گاباپنتین  در زمان لانه گزینی و اندام سازی جنین طراحی گردید.
مواد و روش ها: در این مطالعه تجربی از 40 موش ماده نژاد NMRI استفاده شد. موش‌های ماده  باردار در 4 گروه ١٠ تایی، شامل سه گروه تجربی (I، II، III ) و یک گروه شاهد (دریافت کننده سرم فیزویوژی) دسته‌بندی شدند. سه گروه تجربی به ترتیب مقادیر 15، 30 و 45 میلی گرم بر کیلوگرم وزن بدن در روز از داروی گاباپنتین را از روز شش و نیم (GD6/5 ) لغایت روز چهارده و نیم (GD14/5) دوره بارداری به صورت تزریق داخل صفاقی دریافت نمودند. موش‌ها در روز 5/18 حاملگی تشریح شده و جنین‌های آنها از نظر ناهنجاری‌های ماکروسکوپی توسط استریومیکروسکوپ مورد بررسی قرار گرفت. وزن و قد جنین‌ها بر اساس طول سری-دمی اندازه‌گیری و ثبت گردید. اطلاعات با استفاده از آزمون T-test، Tukey و ANOVA  به کمک نرم‌افزار SPSS آنالیز گردید.
نتایج: در هر سه گروه تجربی (I،II ، III ) میانگین وزن و طول سری-دمی در سه گروه تجربی به صورت معنی‌داری در مقایسه با گروه شاهد کاهش یافته بود (001/0>P). همچنین افزایش معنی دار در میزان بروز ناهنجاری‌هایی مانند جذب جنینی، خونریزی در اندام های مختلف و تیروئید فولیکولار در مقایسه با شاهد مشاهده شد.
نتیجه‌گیری: داروی گاباپنتین در موش در طی مراحل ارگانوژنز سبب جذب جنین، کاهش وزن و طول سری-دمی رویان می شود. همچنین ناهنجاری‌هایی مانند هموراژی و تیروئید فولیکولار را نیز در دورة جنینی القا می نماید.

کلیدواژه‌ها


مقدمه

صرع Epilepsy)) یکی از اختلالات عصبی مزمن است که علامت مشخصه آن تشنج­های راجعه، حمله­های پیش­بینی نشده و بیهوشی و حرکات غیر­­ارادی می­باشد (1). گاباپنتین (Gabapentin) با فرمول (C­17NO2) با نام تجاری Neurontin یکی از دارو­های ضد صرع نسل جدید است که در سال 1994 توسط شرکت Park-Davis به‏عنوان یک داروی کمکی جهت درمان صرع‏­های ناقص و عمومی ثانویه معرفی گردید (2). همچنین نشان داده شده­ است که این دارو اثرات مفیدی روی درد­های نوروپاتیک، نوروپاتی دیابتی و نورالژی پست هرپتیک دارد (3، 4، 5 و 6). بعدها از این دارو به صورت تک درمانی در درمان صرع (7 و 8) و همینطور جهت تسکین بسیاری از دردهای عصبی (9 و 10) و میگرن (11) نیز استفاده گردید. عدم متابولیزه شدن این دارو در بدن، دفع کلیوی سریع، فقدان تداخلات دارویی و تحمل­پذیری خوب آن، باعث کاربرد وسیع­تر گاباپنتین گردید (12 و 13).

در رابطه با اثرات تراتوژنیک مصرف این دارو در زمان بارداری اطلاعات زیادی در دست نیست.  وزن مولکولی کم این دارو و عدم توانایی اتصال آن با پروتئین‏های پلاسما، احتمال عبور این دارو را از سد خونی- جفتی قوت می­بخشد (13 و 14). اگر چه اولین مطالعات بر روی حیوانات آزمایشگاهی هیچ‏گونه اثرات تراتوژنیکی را گزارش نکرده است (15)، پاره­ای از مطالعات انجام شده روی حیوانات آزمایشگاهی که مقادیر 1000 تا 3000 میلی‏گرم بر کیلوگرم در روز به‏صورت خوراکی در زمان اندام سازی استفاده کرده بودند، تنها تاخیر در استخوان­سازی جمجمه، ستون مهره­ها و اندام­های فوقانی و تحتانی را گزارش نموده‏اند (15). تحقیقات نشان می‏دهد مصرف این دارو در زمان بارداری می­تواند باعث ایجاد هیدرونفروز و هیدرواورتر در جنین موش گردد (15). علی‏رغم بروز ناهنجاری­های فوق، درهنگام مقایسه با گروه شاهد، مصرف داروی گاباپنتین در زمان اندام­سازی فقط از نظر افزایش ناهنجاری­های هیدرواورتر و هیدرونفروز معنی­دار بود. با توجه به‏وجود گزارش­های محدود در مورد ایجاد شکاف در مغز قدامی (Holoprosencephaly) نوزادان مادرانی که از این دارو در حین بارداری خود مصرف کرده بودند، به‏نظر می‏رسد که می­بایست مطالعات تکمیلی دیگری با زمان و مقادیر مختلف در رابطه با این دارو صورت پذیرد (15). در رابطه با اثرات تراتوژنیک مصرف این دارو در زمان بارداری اطلاعات زیادی در دست نیست لذا ضروری به‏نظر می‏رسد تا مطالعات بیشتری بر روی اثرات ناهنجاری این ماده صورت پذیرد. در  این مطالعه با استفاده از کاربرد مقادیر 15، 30 و 45 میلی‏گرم بر کیلوگرم در روز در دوره طولانی­تر، لانه­گزینی  و اندام­سازی در موش­های NMRI را مورد بررسی قرار می‏دهد.

مواد و روش­ها

در این مطالعه تجربی، از 40 سر موش ماده نژاد NMRI  با سن 5/2 ماهه و دارای وزن تقریبی 2 30 گرم استفاده شد. حیوانات در  شرایط آزمایشگاهی کنترل شده و در اتاق حیوانات در دمای ٢٣ تا ٢٥ درجه سانتی‏گراد، رطوبت ۵۰ تا 55 درصد و تناوب روشنایی و تاریکی ١٢ ساعته نگهداری شدند. در مدت نگهداری، حیوانات  از غذای خشک استاندارد و آب شرب شهری استفاده نمودند. دو سر موش ماده به‏همراه یک موش نر به‏مدت یک شب در داخل قفس جهت جفت‏گیری  قرار داده شدند. رویت پلاک واژنی در صبح روز بعد به‏عنوان زمان صفر حاملگی (GD­0) تلقی گردید. موش­های ماده با پلاک واژنی در 4 گروه ١٠ تایی، شامل گروه تجربی I ، گروه تجربی II، گروه تجربی III و یک گروه شاهد دسته­بندی شدند. گروه تجربی I، II و III به ترتیب مقادیر 15، 30 و 45 میلی‏گرم بر کیلوگرم در روز از داروی گاباپنتین را با حجم تزریق 2/0 میلی­لیتر از روز شش و نیم دوره بارداری (GD6.5 ) لغایت روز چهارده و نیم (GD14.5) به‏صورت داخل صفاقی دریافت نمودند. داروی استفاده شده پودر کپسول 400 میلی‏گرمی ساخت کارخانه Park-Davis آلمان بود. رقیق سازی با استفاده ازسرم فیزیولوژی صورت گرفت. در گروه شاهد، به‏جای دارو ازسرم فیزیولوژی به‏همان حجم داروهای تزریق شده استفاده  شد. موش‏ها در روز 5/18 حاملگی تشریح شده، جنین­ها پس از پاره کردن کیسه آمنیون آزاد و با سرم فیزیولوژی شست و شو داده شده و توسط میکروسکوپ تحقیقاتی استریو مدل Nicon C-LEDS مورد بررسی ماکروسکوپی قرار گرفتند. اندازه گیری وزن جنین‏ها توسط ترازوی حساس دیژیتال مدلAND GF-400  با دقت 001/0 انجام شد. قد جنین­ها بر اساس طول سری- دمی(Crown Rump) با استفاده از کولیس دیژیتال با دقت 01/0 اندازه­گیری و ثبت گردید.

داده­ها با استفاده از نرم­افزار آماری SPSS مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت  و برای مقایسه تعداد جنین­ها، میانگین وزن و قد  جنین­های گروه­های مورد آزمایش از آزمون,T-test  Tukeyو ANOVA استفاده شد.

نتایج

یافته­های تحقیق بر اساس برش سزارینی در روز هجده و نیم بارداری (GD18.5) در جدول یک نشان داده شده است. در گروه­های تجربی تزریق درون صفاقی گاباپنتین سبب بروز باز جذب جنینی شده و این موضوع به لحاظ آماری در گروه­های تجربی I، II و III نسبت به گروه شاهد معنی دار بود (جدول 1). میانگین وزن بدن جنین­ها در هر سه گروه تجربی I  (22/0±27/1گرم)، گروه تجربی II (25/0±17/1 گرم) و گروه تجربی III (26/0±15/1گرم) به‏صورت معنی‏داری (001/0>P) در مقایسه با گروه کنترل (17/0±43/1گرم) کاهش یافته بود. طول سری- دمی جنین­ها نیز در گروه­های تجربی II و III  نسبت به گروه کنترل کاهش معنی‏داری (001/0>P) داشت (جدول 1 و شکل3) .

در گروه تجربی I  14 جنین (61/12 درصد)، در گروه تجربی II 18 جنین (18 درصد) و در گروه تجربی III 17 جنین (17/17 درصد) دارای خون‏ریزی­های موضعی در نواحی مختلف بدن از جمله دست­ها، پا­ها، گردن، ستون فقرات و دم بودند (شکل1).

 

شکل1: جنین تجربی III (دوز 45 میلی‏گرم بر کیلوگرم گاباپنتین) که دارای خون‏ریزی در ناحیه دم (فلش)  می­باشد.

همچنین از تعداد کل 111 جنین مربوط به گروه تجربی I در 5 جنین (5/4 درصد)، از تعداد کل 100 جنین مربوط به گروه تجربی II در 5 جنین (5 درصد) و از تعداد کل 99 جنین مربوط به گروه تجربیIII در 6 جنین (06/6 درصد) تیروئید فولیکولار (follicular thyroid)  مشاهده گردید (شکل 2). در 121 جنین مربوط به گروه شاهد هیچ‏گونه از ناهنجاری­های فوق دیده نشد.

 

شکل2: جنین تجربی II (دوز 30 میلی‏گرم بر کیلوگرم گاباپنتین) که دارای تیروئید فولیکولار در گردن (فلش) می­باشد.

 

 

شکل 3: جنین تجربی I (دوز 30 میلی‏گرم بر کیلوگرم گاباپنتین) (موش سمت راست) در مقایسه با گروه شاهد (موش سمت چپ) از نظر طول سری- دمی.


جدول شماره 1: یافته­های تحقیق بر اساس برش سزارینی در روز هجده و نیم بارداری

متغیر­ها

گروه­های مورد آزمایش

شاهد

گاباپنتین

(15 میلی‏گرم بر کیلوگرم)

گاباپنتین

(30 میلی‏گرم بر کیلوگرم)

گاباپنتین  

(45 میلی‏گرم بر کیلوگرم)

موش باردار

تعداد

10

10

10

10

جنین­ها

تعداد

121

111

100

99

بازجذب جنین­ها

تعداد (درصد)

0 (0)

* 5 (31/4)

** 8 (4/.7)

* 5 (8/4)

وزن جنین­ها (گرم)

انحراف معیار± میانگین

17/0±43/1

***22/0±27/1

***25/0±17/1

***26/0±15/1

اندازه سری دمی (میلی‏متر)

انحراف معیار± میانگین

13/2±02/24

94/1±6/23

***45/3±67/21

***67/2±4/21

جنین­های دارای خون‏ریزی

تعداد (درصد)

0 (0)

***14 (61/12)

***18 (00/18)

***17 (17/17)

جنین­های با تیروئید فولیکولار

تعداد (درصد)

0 (0)

*5 (5/4)

*5 (00/5)

*6 (06/6)

( *نمایانگر۰۵/۰P< ،** نمایانگر  ۰۱/ ۰> P، *** نمایانگر ۰۰۱/ ۰ >P)

از نقطه نظر آماری اختلاف موجود در رابطه با خونریزی­های موضعی در بین سه گروه تجربی I، II و III با گروه شاهد معنی‏دار بود(001/0>P). همچنین تیروئید فولیکولار مشاهده شده در بین گروه­های تجربی I، II و III با گروه شاهد نیز معنی‏دار بود (0۵/۰P<).

 

 

بحث

درمان دارویی صرع در دوران بارداری همیشه با عوارض فراوانی همراه بوده و در چنین مادرانی جنین بیشتر در معرض بروز ناهنجاری­های مختلف می­باشد (16 و 17). یکی از جدیدترین داروهایی که امروزه در درمان صرع استفاده می­شود گاباپنتین می­باشد (2). با توجه به اینکه مطالعات موجود در مورد اثرات تراتوژن این دارو محدود است و همچنین استفاده از این دارو در تسکین بسیاری از درد­های عصبی (9 و 10) و میگرن (11) استفاده می­گردد، لذا در این تحقیق سعی به آن شد که در مدل آزمایشگاهی تاثیرات ناهنجاری­زایی داروی گاباپنتین بر روی جنین موش بررسی گردد.

بررسی مشخصات ظاهری و مشاهده ناهنجاری در جنین موش‏های دریافت کننده گاباپنتین نشان دهنده تغییراتی در روند رشد، تکامل و مورفوژنز این جنین­ها بود (جدول 1). مطالعه جدول یک نشان می­دهد که در بین سه گروه تجربی I، II و III نسبت به گروه شاهد بین پارامتر­ وزن، در بین دو گروه­ تجربی  II و III  بین پارامتر طول سری- دمی در مقایسه با گروه شاهد کاهش معنی‏داری (001/0>P) وجود دارد. کاهش قد و وزن می­تواند به علل مختلفی باشد. بر اساس نظر برخی از محققین  استفاده از داروهای ضد صرع در دوران بارداری، باعث کاهش محتوای پروتئینی کل جنین و به دنبال آن کاهش قد و وزن جنین می­شود (18). آنچه مسلم است مصرف گاباپنتین در دوران بارداری را می­توان به‏عنوان یک فاکتور خطر برای تکامل و رشد جنین دانست که مصرف آن می­تواند باعث کاهش قد و وزن جنین شود.

 وزن مولکولی کم این دارو و عدم توانایی اتصال آن با پروتئین‏های پلاسما، احتمال عبور این دارو را از سد خونی­- جفتی قوت می‏بخشد (13 و 14). در مطالعه­ای که روی اثر سمی بنزودیازپام به‏عنوان یک داروی ضد­اضطراب در طول دوره بارداری صورت گرفت، نشان داده شد که این دارو احتمالا با اثر روی سلول­های سیتوتروفوبلاست جفتی و تخریب آن می­تواند به‏راحتی از موانع جفتی عبور کرده و به راحتی با پروتئین­های پلاسمای خون جنینی واکنش بسیار قوی­تر و محکم­تری نسبت به مادر دهد و این امر می­تواند منجر به تجمع بیش از اندازه آن در بافت­های مختلف و آسیب به جفت و جنین شود (19). با توجه به همسویی نتایج حاضر با یافته­های فوق، احتمالا گاباپنتین نیز با مکانیسمی مشابه این مواد تراتوژنیک، بر سازمان­یافتگی بافتی جفت اثر مخرب داشته است و بدین صورت می­تواند باعث تاثیر بر جنین و بروز ناهنجاری شود. اما مکانیسم اثر این دارو در بروز ناهنجاری­ها دقیقا مشخص نیست. برخی معتقدند که داروهای ضد­صرع باعث کاهش فولات جنینی شده کاهش اسید فولیک را به‏عنوان یک عامل اصلی در بروز ناهنجاری در انسان و حیوان منجر می‏شود (20 و 21). Nulman و همکاران (22) معتقدند که در اثر مصرف روزانه mg 5 اسیدفولیک در سه ماهه اول بارداری همراه با داروی ضد­صرع اثرات ناهنجاری­زایی آنها به طرز چشمگیری کاهش می­یابد  که اثبات این فرضیه احتیاج به مطالعه دقیق­تری دارد.  بنابراین با توجه به اهمیت غیر قابل انکار اسیدفولیک بر پیشگیری از بروز بسیاری از ناهنجاری­های دوران جنینی از جمله آننسفالی و اسپینا‏بیفیدا (23 و 24) نباید این نکته که شاید مصرف داروی گاباپنتین نیز در دوران بارداری احتمالا می­تواند از طریق کاهش اسید فولیک بدن، زمینه را برای ایجاد ناهنجاری­ها مساعد نماید، از نظر دور داشت.

 Bastaki و همکاران (16) در تحقیقات خود به کاهش سطح سرمی اسیدآمینه متیونین در موش­های تحت درمان با لاموتریژین پی بردند. این اسیدآمینه یکی از آمینواسید­های ضروری بوده و کاهش سطح سرمی آن منجر به بروز ناهنجاری در جنین می­شود (25).

Mark و همکاران (26) با توجه به تحقیقات انجام شده فرضیه‏های دیگری را در مورد بروز ناهنجاری به‏دنبال مصرف داروهای ضد­صرع مطرح کرده‏اند. آن‏ها معتقد هستند که رادیکال­های آزاد تولید شده به‏وسیله داروهای ضد­صرع دارای اثرات سمی برای سلول­های فرد مصرف کننده و جنین می­باشد، به‏علاوه وجود اختلال ژنتیکی در هیدرولیز این متابولیت­ها ناهنجاری­زایی این مواد را افزایش می­دهد.

مکانیسم یا مکانیسم­های احتمالی اثرات تراتوژنیک گاباپنتین چندان مشخص نمی­باشد ولی با توجه به این که اکثر داروهای ضد­صرع از طریق مکانیسم­های احتمالی ذکر شده اثرات تراتوژنیک خود را اعمال می­نمایند، نظریه­های فوق را می­توان در رابطه با داروی گاباپنتین نیز مطرح نمود. نتایج نشان می‏دهد که مصرف اسید فولیک همراه با استفاده از داروی‏های ضد‏صرع به‏طور معنی‏داری می‏تواند از ناهنجاری‏های دوران جنینی از جمله ناهنجاری‏های اسکلتی مانند لب شکری ،کام شکری، بد شکلی‏های اسکلتی و وزنی جنین جلوگیری نماید. این نتایج پیشنهاد می‏کند که میزان اثرات تراتوژنیک داروهای ضد‏صـرع با

متابولیسم و میزان مصرف اسید فولیک در ارتباط است (27)

در مطالعه حاضر ناهنجاری دیگری که مشاهده شد، خونریزی‏های موضعی در دست­ها، پاها، گردن، ستون مهره­ها و دم جنین­ها بود. در مورد خون‏ریزی­های زیر پوستی که در جنین­های در معرض گاباپنتین صورت گرفته، مطالعات گسترده­ای انجام نشده است. این که چه عاملی در این مساله دخالت دارد نیاز به بررسی دقیق­تری دارد . Austin نشان داد که با تجویز اسید فولیک می‏توان خون‏ریزی از لثه را مهار کرد که این تحقیق بیانگر نقش این ماده در پیشگیری از هموراژی است (28) .همچنین نتایج نشان میدهد که گاباپنتین می تواند منجر به افزایش فشار خون ، باز شدگی عروقی و ادما گردد (29)

از نا­هنجاری­های مشاهده شده دیگر در این تحقیق تیروئید ­فولیکولار می­باشد. Pappoti و همکاران (30) در تحقیقات خود عدم بیان ژن تیروگلوبولین را به‏عنوان عامل بروز تیروئید فولیکولار مطرح می­کنند. در مورد علت بروز تیروئید فولیکولار در جنین­هایی که در معرض دارو­های ضد­صرع از جمله گاباپنتین قرار گرفته­اند مطالعه‏ای انجام نشده است و احتمال دارد گاباپنتین نیز با اثر در بیان این ژن سبب بروز تیروئید فولیکولار شود، که این مطلب نیاز به بررسی بیشتر و دقیق­تری دارد.

یکی دیگر از اثرات تراتوژنیک ظاهر شده در نمونه­های مورد مطالعه، جذب جنین بود. این مساله می­تواند ناشی از  اثرات توکسیسیته دارو باشد.

 

نتیجه گیری

مطالعه ما نشان داد که دوزهای 15، 30 و 45 میلی‏گرم بر کیلوگرم گاباپنتین در طی ارگانوژنز نه تنها می­تواند در موش سبب جذب جنین، کاهش وزن و طول سری- دمی رویان (تاثیر رشد داخل رحمی جنین) گردد، بلکه ناهنجاری­هایی از جمله خون‏ریزی و تیروئید فولیکولار را نیز سبب می‏شود. بر اساس بررسی های انجام شده شاید برای اولین بار گزارشی از اثر این دارو در ایجاد خون‏ریزی گزارش شده باشد، لذا بررسی بیشتر اثرات این دارو و یافتن مکانیزم اثر آن لازمه  تحقیقات بیشتری است و پیشنهاد می شود این دارو به‏ویژه در خانم­های باردار با احتیاط و دقت بیشتری مصرف شود.

 

تشکر و قدردانی

از دانشگاه آزاد اسـلامی واحـد دامغـان، به‏خاطـر تامیـن فضـا و

دستگاه و لوازم آزمایشگاهی مورد نیاز در انجام این پروژه تشکر و قدردانی می‏گردد.

1. Pedly T.A. The epilepsies. In: Goldman L, Bennett JC. Cecil textbook of medicine. 21 eds. Philadelphia: WB Saunders Company. 2000; p 2151-63.

 2. Marson AG, Kadir ZA, Hutton JL, Chadwick DW . The new antiepileptic drugs: a systematic review of their efficacy and tolerability . Epilepsia . 1997; 38:859–88.

3. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, et al. Nortriptyline and gabapentin, alone and in combination for neuropathic pain: a double-blind, randomized controlled crossover trial. Lancet. 2009; 374(9697):1252-61.

4. Hussain AM, Afshan G. Use of anticonvulsants drug for neuropathic painful conditions. J Pak Med Assoc. 2008; 58(12): 690-6.

5. Gilron I, Bailey JM, Tu D, Holden RR, et al. Morphine, gabapentin, or their combination for neuropathic pain. N Engl J Med. 2005; 352(13): 1324-34.

6. Back SK, Won SY. Hong SK, Na HS. Gabapentin relieves mechanical, warm and cold allodynia in a rat model of peripheral neuropathy. Neurosci Lett. 2004; 368(3): 341-4.

7. Bergey GK, Morris HH, Rosenfeld W. Gabapentin monotherapy, I: an 8-day, double-blind,dose-controlled, multicenter study in hospitalized patients with refractory complex partial or secondarily generalized seizures. Neurology. 1997; 49(3): 739-745.

8. Beydun A, Fischer J, Labar DR. Gabapentin monotherapy, II: a 26-week, double-blind, dose-controlled, multicenter study of conversion from polytherapy in outpatients with refractory complex partial or secondarily generalized seizures. Neurology. 1997; 49:746-752.

9. Backonja M, Beydoun A, Edwards KR. Gabapentin for the symptomatic treatment of painful neuropathy in patients with diabetes mellitus: a randomized controlled trial. J AMA. 1998; 280: 1831-183.

10. Rowbotham M, Harden N, Stacey B, Bernstein P, et al. Gabapentin for the Treatment of Postherpetic Neuralgia: A Randomized Controlled Trial .JAMA. 1998; 280: 1837-1842.

11 Spira PJ , Beran RG. Gabapentin in the prophylaxis of chronic daily headache: A

 

randomized, placebo-controlled study Neurology 2003; 61: 1753-1759.

12. Afshar.M, Golalipour.MJ, Hassanpour M. Teratogenic effect of gabapentin on the neural tube and skeletal system development in  mice fetuses. Journal of Mazandaran University of Medical Sciences. 1384: 15(48):11-17.

13. McLean MJ. Gabapentin.Epilepsia. 1995; 36(suppl 2): S73-86.

14. Gerald. G. Briggs, Rogerk Freeman, sumner J. Yaffi. Drug in Pragnancy andLactation: A reference guide to fetal andneonatal risk. 5th Ed.USA. LippincottWilliams & Wilkins; 1998; 477-478.

15.  Afshar M,  Golalipoor MJ, Tamizi A. Teratogenic effects of Gabapentin on neural tube and skeletal development in mice. Reproductive Toxicology . 07/2007; 24(1): 66–67. 

16. Bastaki SA, Padmanabhan R, Abdolrazzaq YM, Chandranth SI, et al. studies on the teratogenic effect of lamotrigine in mouse fetuse. Frontier in fetal health (a Global pervective). Volume 3, number 11/12, 2001, 295. 2001; 3(11-12):295.

17. Beghi E, Annegers JF. Pergnancy registries in epilepsy. Epilepsia. 2001: 42(11): 1422-5.

18. Rahmani F, Delaram M, Forouzandeh N. The teratogenic effects of Lamotrigine on mouse fetus.J Reprod Inferti. 2006; 7(1):45-52.

19. Iqbal MM, Sobhan T, Ryals T. Effects of commonly used benzodiazepines on the fetus, the neonate, and the nursing infant. Psychiatr Serv. 2002 Jan; 53(1): 39-49.

20. Leppik IE. Antiepileptic drugs in development: prospects for the near future. Epilepsia. 1994; 35(suool 4): 29-40.

21. Padmanabhan R, Abdulrazzaq YM, Bastaki SM, Shafiulla M, et al. Experimental studies on reproductive toxicologic effects of lamotrigine in mice.Birth Defects Res Part B Dev Repord Toxicol. 2003; 68(5): 428-38.

22. Nulman I, Laslo D, Koren G. Treatment of epilepsy in pregnancy. Drugs. 1999; 57: 535-544.

23. McDoland SD, Ferguson  S, Tam L, Lougheed J, et al. Theprevention of congenital anomalies with periconceptional folic acid supplementation. J Obstet Gynaecol Can. 2003; 25(2): 115-21.

 24. Suzan L, Yang W, Gary M. Shaw Periconceptionl nutrient intakes and risks of neural tube defects in California. Birth Defect Res Aclin Mol Teratol . 2010 Agust ; 88(8): 670-678

25. Minns RA. Folic acid and neural tube defects. Spinl cord. 1998; 34: 460-465.

26. Mark S, Yerby Ms, Kaplan P, Tran T. Risks and management of pregnancy in women with epilepsy. Cleveland clinic Journal of Medicine. 2004; 71(2suppl): 25-37.

 27 Biale Y, Lewenthal H .Effect of folic acid supplementation on congenital malformation due to anticonvulsive drugs. European Journal of  obstetrics &Gynecology and Reproductive Biology. 1984; 18  ( 4): 211-216.

28. Austin H, Kutscher, Daniel E. Ziskin. Folic acid treatment of a case of prolonged acute gingival hemorrhage. Oral surgery, Oral Medicine, Oral pathology. 1950; 3(11) : 1400-1406.

29. Thomson/Micromedex. Drug information for the health care professional  . Greenwood village.co. 2006; 1 :1561.

30. Papotti M, Negro F, Camey JA, et al. Mixed medullaryfollicularcarcinoma of the thyroid; A morphological, immunohistochemical and in situ hybridization analysisof 11 cases. Virchows Arch. 1997; 430: 397-405.