عملکرد و فنوتیپ لنفوسیتی بافت آپاندیس سالم و حاد در بیماران مبتلا به آپاندیسیت

نوع مقاله: علمی - پژوهشی

-

چکیده

هدف: التهاب آپاندیس (آپاندیسیت) یکی از شایع ترین بیماری‎هایالتهابی شکمی است.عمل‎کرد بافت آپاندیس بخوبی مشخص نیست. در این مطالعه جهت درک بهتر عملکرد ایمونولوژیک آپاندیس، الگوی فنوتیپیک و عمل‎کردی زیر دسته های لنفوسیتی در بافت آپاندیس بیماران مبتلا به آپاندیسیت و افراد سالم مورد ارزیابی قرار گرفت.
مواد و روش‏ها:  نمونه‎هایبافتی و سلول‎های تک هسته‎ای آپاندیس از 81 بیمار (با میانگین سنی 5/10±23) که از نظر کلینیکی به آپاندیسیت مشکوک بوده و تحت عمل جراحی قرار گرفته بودند، جمع آوری گردید. بر اساس آزمایشات هیستوپاتولوژیک، 25 بیمار دارای آپاندیس نرمال در حالی که 40 بیمار دارای آپاندیسیت ساپوراتیو و 16 بیمار دارای فرم گانگرنه بودند. خصوصیات فنوتیپی زیر دسته‎ای لنفوسیتی در بافت با روش فلوسیتومتری سه رنگ مورد آنالیز قرار گرفت. پاسخ تکثیری سلول‎های تک هسته ای بافت آپاندیس نیز با روش MTT سنجیده شد.
نتایج: در بین گروه‎های مورد مطالعه فراوانی سلول‎های,CD19CD19/DR, HLA-DR در بافت آپاندیس بیماران مبتلا به فرم حاد آپاندیسیت (ساپوراتیو) در مقایسه با افراد واجد آپاندیس نرمال یا بیماران مبتلا به فرم گانگرنبه طور معنی‏داری بیشتر بود (01/0(p<.در بین گروه‎های مورد مطالعه میزان پاسخ تکثیری سلول‎های بافت آپاندیس فرم ساپوراتیوبه میتوژن‏هایPHA و LPSدر مقایسه با گروه‎های دیگر بیشتر بود (01/0(p<.
نتیجه گیری: فنوتیپ و عملکرد لنفوسیت‏ها در بافت آپاندیس نرمال با آپاندیس ملتهب متفاوت است. این نتایج  نشان می‏دهد که بافت آپاندیس با پروفیل لنفوسیتی ویژه ممکن است در جلوگیری از برخی عفونت‏هایروده‏ای موثر باشد.
 

کلیدواژه‌ها


مقدمه

آپاندیس در قسمت انتهاییسکوم در هفته هشتم رویانی ظاهر می‌گردد. آپاندیسدارای منشا مشترک با ایلئوم و کولون بوده و بعد از تولد به علت رشد بیشترسکوم به طرف داخل سمت دریچهایلئوسکال جابجا می‌گردد. طول آپاندیسمی‌تواندکمتر از یکسانتی‎متر تا بیش از 30 سانتی‏مترمتغیر باشد. طول اکثرآپاندیس‌هابین 6 تا 9 سانتی‎مترمتغیر است (1).

آپاندیسیت یکی از شایعترین علل حاد اندیکاسیون‎های جراحی شکم در سراسر جهان است. آپاندیسیت عمدتا در دهه دوم و سوم زندگی رخ می‌دهد. شیوع آن بین سنین 10 تا 19 سال در بالاترین حد است و در این سنین 233 نفر به ازای هر 100000 هزار مبتلا به آپاندیسیت می‌شوند (2). هنوز علت روشنی برای آپاندیسیت بیان نشده است. برخلاف گذشته کهآپاندیسیک عضو زاید و بدون عملکرد مشخص در نظر گرفته می‌شد، امروزه یک عضو ایمونولوژیکمی‌باشدکه به عنوان یک بافت لنفوئیدی ثانویه وابسته به گوارش محسوب می‏شود(3). مطالعات اپیدمیولوژیک نشان می‌دهدکه ارتباط بالقوه‌ایبینآپاندکتومی و کاهش ایجادبیماریالتهابی روده از جمله کولیت اولسراتیو وجود دارد (4 و 5). Jo و همکاران (4) با بررسی خصوصیات ایمونولوژیک و هیستولوژیک آپاندیس در بیماران مبتلا به کولیت اولسراتیو نشان دادند که لنفوسیت های موجود در بافت آپاندیس در فازی از فعال شدن وجود دارند که این امر زمینه را برای ایجاد التهاب روده فراهم می‏کند. به هر حال هنوز نقش آپاندیس و بیماری‏های التهاب روده مشخص نشده است و لازم است مطالعات اپیدمیولوژیک و ایمونولوژیک بر روی فنوتیپلنفوسیت‎های موجود در این بافت صورت گیرد. در مطالعه حاضر به بررسی عملکرد و فنوتیپلنفوسیت‏های موجود در بافت آپاندیس سالم و آپاندیس ملتهب پرداخته شد.

 

مواد و روش‌ها

در این مطالعه تجربی (مورد- شاهدی)81بیمارکه با تشخیصآپاندیسیت تحت عمل آپاندکتومی قرار گرفتند مورد مطالعه قرار می‎گرفتند. تمامی بیماران توسط متخصص جراحی معاینه و در پرسشنامه اطلاعات بیماران ثبت شد. معیار ورود به مطالعه: بیماران با شکم حاد که مشکوک به آپاندیسیت بود. بیمارانی که خود تمایل به شرکت نداشتند و بیمارانی که دارای سابقه جراحی شکمی یا مبتلا به بیماری‎های عفونی و التهابی و یا سرطان بودند وارد مطالعه نشدند. از تمامیبیمارانشرکتکننده در طرح رضایت نامه اخلاقیکتبی گرفته شد. انجام این تحقیق با کد اخلاقی 2-87-89 مورد تصویب کمیته اخلاق پزشکی دانشگاه علوم پزشکی اراک قرار گرفت.

تهیه سلولهایتکهستهای از بافت آپاندیس:بیماران بر اساس پروتکل‎هایدرمانی تحت عمل جراحی قرار گرفتند. بلافاصله بافت در اتاق عمل در شرایط استریل به طور طولی برش داده شد و نیمی از آن جهت تشخیص نوع آپاندیسیت به پاتولوژیست ارسال گردید. بر اساس تشخیص پاتولوژیست نوع آپاندیس به سه گروه آپاندیس سالم (نرمال)، آپاندیسیت حاد و گانگرنه طبقه بندی گردید. نیم دیگر در بافر فسفات استریل غوطه ور و به آزمایشگاه منتقل شد. بافت آپاندیس در یک پلیت شیشه ای 30 میلی‎لیتر استریل حاوی محیط کشت RPMI-1640 توسط تیغ جراحی یا قیچی تیزبه قطعات ریز تبدیل شد. به منظور جداسازی قطعات بافتی هضم نشده،سوسپانسیون سلولی از یک توری سیمی بسیارریز عبورداده شد. سوسپانسیون سلولی دو تا سه بار با محیط کشت بدون سرم جنین گوساله(FCS) به مدت 5 دقیقه در دور g400-300 و دمای 4 درجه سانتی گراد شسته شد. رسوب سلولی بدست آمده در 4 تا 5 میلی‎لیتر محیط کشت بدون FCS حاوی 5 میلی‎مولارEDTA(به منظور جلوگیری از اتصال سلول‎ها به یکدیگر و تشکیل کلامپ سلولی) مخلوط گردید. سوسپانسیون سلولی به آرامی بر روی 2 تا 3 میلی‎لیتر محیط گرادیان فایکول قرار داده شد. مجموعه فوق به مدت 15 دقیقه در دور g600 و دمای 20 درجه سانتی‎گراد سانتریفیوژگردید. بعد ازسانتریفیوژ، سلول‎های با وزن حجمی بالا high density)) که غالبا شامل گلبول‎های قرمز بودند در کف لوله رسوب کردند. سلول‎های کم چگال(low density‌) شامل لنفوسیت و منوسیت در فاز بین محیط کشت و محیط گرادیان (interface) باقی ماندند. سلول‎های بین فازی توسط پیپت پاستور از روی محیط گرادیان جمع آوری و در داخل یک لوله فالکون تمیز ریخته شد. سلول‎ها 2 تا 3 بار با محیط کشت بدون FCS به مدت 5 دقیقه در دورg400-350 و دمای 4 درجه سانتی‎گراد شسته شدند. سلول‎های تک هسته‎ای بدست آمده در این مرحله جهت سنجش پاسخ تکثیری و فلوسیتومتری مورد استفاده قرار گرفتند.

بررسی پاسخ تکثیری: به منظور بررسی میزان تکثیر سلولی،سلول‎های تک هسته‎ای بدست آمده از بافت آپاندیس در مرحله قبلی یک سوسپانسیون با غلظت106‍×2-5/1 سلول بر میلی‎لیتر در محیط کشت حاوی 10 درصدFCS  تهیه شد. میزان تکثیر سلولی، در پلیت‎های میکروتیتراسیون96خانه به وسیله سنجشMTT ارزیابی شد. در هر حفره از پلیت 96 حفره ای، مقدار 100 میکرولیتر از سوسپانسیون سلولی فوق به صورت سه تائی ((triplicate ریخته شد و رقت‎های 2000000، 1000000، 500000، 250000، 125000 و 62500 سلولی تهیه شد. به تمام حفره ها بجز کنترل مقدار 1 میکروگرم در میلی‎لیتر فیتوهماگلوتنین- آ (PHA) و یا لیپوپلی‎ساکارید(5 میکروگرم در میلی لیتر)اضافه شد و میکروپلیت‎ها در انکوباتور کشت سلول انکوبه گردیدند. بعد از 72 ساعت 10 میکرولیتر MTT(3-(4,5-dimethylthiazol–2)-2,5diphenyl tetrazolium) به غلظت 5 میلی‎گرم در میلی‎لیتر(Sigma-Aldrich, USA)به تمام حفره‏ها اضافه و به مدت 4 ساعت در انکوباتور کشت سلول انکوبه گردیدند (محلول استوکMTT با غلظت 5 میلی‎گرم در میلی‎لیتر در  PBSبا pH حدود 8/6 تهیه شد و در 4 تا 8 درجه سانتی‎گراد و دور از نور نگهداری شد). سپس مقدار 100 میکرولیتر محلول SDS-HCl، به عنوان حلال کریستال‎های ارغوانی فورمازان، به حفره ها اضافه و با سمپلربه خوبی مخلوط شد و بعد از 30 دقیقه در انکوباتور دمای 37 درجهسانتی‎گرادانکوبه گردید. سپس رنگ حاصل در 545 نانومتر قرائت شد.

بررسی مارکرهای سطحی با روش فلوسیتومتری: در این مطالعه از روش فلوسیتومتری مستقیم و چند رنگ (سه رنگ) جهت بررسی مارکرهای سطحی استفاده شد. سلول‎های تک هسته ای بدست آمده از بافت آپاندیس با غلظت یک میلیون سلول در میلی‎لیتر در بافر فسفات سالین تهیه شد. جهت تعیین هر یک از مارکرها 100 میکرولیتر از سوسپانسیون سلولی در لوله‏های مربوطه ریخته شد و مقدار 1 تا 5 میکرولیتر از آنتی بادی‎های منوکلونال ضد مارکرهایCD3, CD4, CD8, CD19, CD5,  HLA-DR  ( شرکت Bioscience– آمریکا) اضافه گردید. نمونه ها به مدت 30 تا 45 دقیقه در تاریکی و دمای 4 درجهسانتی‎گرادانکوبه شد. نمونه‎ها دو بار با بافر فسفات شستشو داده شده و بلافاصله توسط دستگاه فلوسیتومتری سه رنگ , USA)  (BD-FACSCaliburTMاز نظر مارکر های سطحی مورد بررسی قرار گرفتند.

تجزیه و تحلیل داده ها: اطلاعات به دست آمده از پرسشنامه‎ها و نتایج آزمایشگاهی با استفاده از نرم افزار SPSS و روش‎های آماری مناسب مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفتند. جهت توزیع نرمال بودن داده ها از آزمون کای- دو استفاده شد. جهت مقایسه میانگین متغییر ها در بین گروه‎های مورد مطالعه از آزمون T- test  استفاده شد. سطح معنی‎داری با (05/0(p<در نظر گرفته شد.

 

نتایج

مشخصات دموگرافیکگروههای مورد مطالعه

مشخصات بیماران مورد مطالعه بر اساس اشکال آپاندیسیت و توزیع جنس در گروه‎ها در جدول 1 ذکر شده  است.

 

جدول1: توزیع سنی در گروههای مورد مطالعه

تعداد

زن

مرد

اشکال آپاندیس

25

15

10

نرمال

40

19

21

ساپوراتیو

16

6

10

گانگرنه

 

با بررسی درصد گلبول‎های سفید و همچنین درصد نوتروفیل، لنفوسیت و ائوزینوفیل در بین گروه‎های مورد مطالعه مشخص گردید که از نظر آماری تفاوت معنی داری بین گروه‎ها وجود ندارد (جدول2).

 

جدول2: میانگین سنی و درصد لکوسیتی در خون محیطی تمامی بیماران مورد مطالعه.

*N.S: Not significant,  **:Std. Deviation

نوع آپاندیس

 

سن

گلبول سفید

نوتروفیل

لنفوسیت

ائوزینوفیل

Normal

Mean

20.1667

14.0778

78.1667

25.0000

2.1667

 

S.D**

9.48218

3.56545

6.38242

38.56088

1.29479

Suppurative

Mean

22.8000

12.0867

79.4333

15.6667

1.7333

 

S.D

10.35041

3.25722

9.08460

8.07864

0.82768

Gangrene

Mean

27.0909

15.1636

79.4545

16.3636

1.2727

 

S.D

12.55750

3.79533

6.75816

5.74931

0.46710

p. value

 

N.S*

N.S

N.S

N.S

N.S


بررسی مارکرهای سطحی در بافت آپاندیس

نتایج حاصل از بررسی مارکرهای سطحی با روش فلوسیتومتری در بافت آپاندیس نشان داد که 40 تا 50 درصد لنفوسیت ها دارای مارکرCD19بودند (نمودار1). با مقایسه بین اشکال مختلف آپاندیس مشخص شد که تفاوت معنی داری (01/0 (p< در درصد سلول‎هایCD19 بین گروه‎های مورد مطالعه وجود داشت از نظر آماری درصد سلولهای CD19 بین گروه دارای آپاندیس سالم در مقایسه با گروه واجد آپاندیسیت حاد کمتر بود. در حالی که تفاوتی معنی داری در درصد سلولهای CD3 بین گروه‎ها وجود نداشت. همچنین تفاوت معنی داری(001/0(p<در درصد سلول‎هایCD19/HLA-DR در بین گروه های مورد مطالعه مشاهده شد(جدول3).

نتایج نشان داد که در آپاندیسیت ساپوراتیو درصد سلول‎های واجد مارکر های CD19  و HLA-DR  در مقایسه با فرم گانگرنه بیشتر بود. در حالی که در فرم گانگرنه درصد سلول‎های با فنوتیپCD3/CD4 بطور معنی داری بیشتر از فرم ساپوراتیو

بود (جدول3)

بررسی فنوتیپی سلول‎های بافت آپاندیس در دو گروه نرمال و ساپوراتیو نشان از کاهش معنی دار (05/0 (p<سلول‎های CD3/CD4  در بافت آپاندیسیت فرم ساپوراتیو در مقایسه با نرمال داشت. آنالیز آماری نشان داد که بین فنوتیپ سلولی در بافت آپاندیس سالم و گانگرن تفاوت معنی داری وجود ندشت (جد‌ول3).

مقایسه تکثیر سلولی در خون محیطی و بافت آپاندیس

نتایج بررسی میزان تکثیر سلولی تحریک شده با فیتوهماگلوتنین(PHA) نشان داد که میزان تکثیر سلولی در فرم ساپوراتیو تفاوت معنی‎داری (02/0p=) با سایر گروه‎هاداشت.همچنین میزان تکثیر سلولی تحریک شده با لیپوپلی ساکارید (LPS) نشان داد که میزان تکثیر سلولی در آپاندیس ساپوراتیو تفاوت معنی داری (012/0p=) در میزان تکثیر سلولی با سایر گرو ه‎ها مشاهده شد (نمودار2).

 

 

نمودار1: نتایج فلوسیتومتری سه رنگ زیر دست های لنفوسیتی در بافت آپاندیس نرمال: نتایج نشان داد که درصد زیادی از سلولهای بافت آپاندیس (3/74%) از نوع لنفوسیت بوده(A)، همچنین درصد لنفوسیتهایB   و T نزدیک به‎هم می باشند (B). مقایسه زیر دسته های لنفوسیت T نشان داد که حدود 65 درصد  CD4+ و حدود 8 درصدCD8+ هستند(C). حدود 5 تا6 درصد از لنفوسیت های B مستقر در بافت آپاندیس از نوع(D) B1(CD5+ B cell) و غالب لنفوسیتهاBمولکولهایHLA-DR را در سطح خود بیان میکنند(E).

جدول3: مقایسه میانگین درصد زیر جمعیت‏های لنفوسیتی در بیماران مبتلا به آپاندیسیت و افراد دارای آپاندیس نرمال. اعداد بصورتمیانگین±انحراف معیار ارائه شده است.

CD markers

Appendix tissue

Normal

Suppurative

Gangrene

CD3

51.65±11.68

46.50±13.85

54.25±7.81

CD4

43.76±10.01

36.53±12.67

44.06±11.58

CD8

8.75±4.77

10.68±9.42

7.75±1.84

CD5

53.04±12.42

41.28±17.92

52.33±13.88

CD19

37.40±16.42

43.00±14.87*

30.62±13.60

CD19/CD5

5.83±1.88

5.85±2.78

5.18±1.12

DR

41.45±15.33

46.94±15.19

35.62±7.19

CD19/HLA-DR

27.50±15.51

34.43±16.22**

29.62±7.96

001/0,** p<01/0*p< در مقایسه با گروه کنترل

 

 

نمودار2: مقایسه پاسخ تکثیری سلولهای تک هسته ای جدا شده از بافت آپاندیس در حضور و عدم حضور فیتوهماگلوتنین-آ(PHA) و لیپوپلی ساکارید (LPS). نشان داد که میزان تکثیر سلولی در فرم ساپوراتیودر حضور فیتوهماگلوتنین(PHA) و لیپوپلی ساکارید (LPS)تفاوت معنیداریبا سایر گروههاداشت.

 

 


بحث

نتایج مطالعه حاضر نشان داد که درصد لنفوسیت‎هایB در بافت آپاندیس 40 تا 50 درصد لنفوسیت‏ها را شامل می‏شود. somekh و همکاران (6) نیز نشان دادند که 48 درصد لنفوسیت‏های موجود در آپاندیس دارای فنوتیپCD19می‏باشد. در حالی در خون محیطی درصد این سلول‎ها بین 15 تا 20 درصد می باشد(7). لنفوسیت‎هایB با تولید آنتی بادی به عنوان اصلی‎ترین سلول در پاسخ‎های ایمنی هومورال نقش دارند(8). درصد بالای لنفوسیت‎هایB در بافت آپاندیس حاکی از نقش حساس این بافت در دفاع بر علیه عفونت های روده‏ای است.

Soo و همکاران (9) نتایج مشابه ای را گزارش دادند. همچنین آن‎هاگزارش کردند که درصد لنفوسیت‏هایB در بافت آپاندیس نرمال با آپاندیس ملتهب تفاوتی ندارد. در حالی که در مطالعه حاضر نتایج نشان داد که درصد سلول‎هایB در آپاندیسیت ساپوراتیو در مقایسه با فرم گانگرنه و آپاندیس نرمال بیشتر بود. این افزایش در تعداد سلول‎هایB در آپاندیس ملتهب (حاد) ممکن است ناشی از فعال شدن و یا ارتشاح این سلول‏ها از خون محیطی به این بافت باشد. در خصوص ارتشاحلنفوسیت‎هایB از خون محیطی به بافت آپاندیس شواهد یا عدله اثبات شده‏ای وجود ندارد. لازم است مطالعاتی در این زمینه صورت گیرد.

لنفوسیت های B به عنوان یک سلول عرضه کننده آنتی ژن نیز عمل می کند. این سلول‎های در سطح خود مولکول‎هایHLA-DR را بیان می‏کنند. بدنبال فعال شدن لنفوسیت‎هایB بیان این مارکر نیز افزایش می یابد(10). نتایج مطالعه ما نشان داد درصد سلول‎های واجد HLA-DR در بافت آپاندیس بیماران مبتلا به آپاندیسیت در مقایسه با آپاندیس نرمال بیشتر بود. نتایج حاصل، این تئوری را تقویت می‎کند که در آپاندیس ملتهب یک پاسخ ایمنی رخ داده که سبب افزایش بیان HLA-DR و افزایش تعداد لنفوسیت‎هایB می شود. نتایج فلوسیتومتری نشان از بیان بیشتر مولکولHLA-DR در سطح لنفوسیت‎هایB در افراد مبتلا به آپاندیسیت داشت. این سوال مطرح است که علت فعال شدن لنفوسیتی چیست؟ هر چند علت دقیق آپاندیسیت مشخص نیست ولی برخی مطالعات قبلی نشان می‎دهد که بعضی از عفونت ها در ایجاد آپاندیسیت دخالت دارند(11و 12). افزایش این سلول‎ها ممکن است ناشی از ایجاد یک پاسخ ایمنی موضعی در بافت آپاندیس باشد و این تئوری را تقویت می‎کند که ورود برخی عفونت ها به بافت منجر به التهاب آپاندیس می‎شود. جهت توجیح این فرضیه، در این مطالعه میزان تکثیر لنفوسیتی به طور غیر اختصاصی به دو میتوژنفیتوهماگلوتنین آ (PHA) و لیپوپلی ساکارید (LPS) مورد ارزیابی قرار گرفت. نتایج نشان داد که پاسخ تکثیری در لنفوسیت های جدا شده از بافت آپاندیس فرم ساپوراتیو در مقایسه با گروه نرمال به PHA و هم به LPS بیشتر بود. این افزایش تکثیر می‏تواند ناشی از یک واکنش ایمنی در بافت آپاندیس این دسته از بیماران باشد. در هر صورت با توجه به ماهیت میتوژن‎ها می توان این نتیجه را گرفت که هم ایمنی سلولی در پاسخ به PHA و هم ایمنی هومورال در پاسخ به LPS در بافت آپاندیس ملتهب (ساپوراتیو) افزایش می یابد که تا حدودی می‎تواند تاییدی بر این نظریه باشد که برخی از باکتری‎های گرم منفی موجود در دستگاه گوارش و روده ها در ایجاد آپاندیست دخالت دارند(13و 14). برای قطعیت این فرضیه پیشنهاد می‏شود که میزان پاسخ تکثیری به طور اختصاصی بر علیه آنتی ژهای خاص میکروبی مورد ارزیابی قرار گیرد.

 

نتیجه گیری

فنوتیپ و عملکرد لنفوسیتها در بافت آپاندیس متفاوت از خونمحیطی است. فنوتیپ و عملکرد لنفوسیت‏ها در بافت آپاندیس نرمال با آپاندیس ملتهب متفاوت است. این نتایج  نشان می‏دهد که بافت آپاندیس با پروفیل لنفوسیتی ویژه ممکن است در جلوگیری از برخی عفونت‏هایروده‏ای موثر باشد.

 

تشکر و قدردانی

بدینوسیله از معاونت محترم آموزش و تحقیقات و مدیریت محترم پژوهش و همکاران محترم حوزه پژوهش و شورای محترم پژوهشی و همه عزیزانی که به نحو مقتضی در پشتیبانی علمی و مالی و اجرایی ما را کمک نمودند صمیمانه تقدیر و تشکر به عمل می‏آید.

1. Fisher RE. The primate appendix: a reassessment. The Anatomical record. 2000 Dec 15;261(6):228-36.

2. de Brito P, Gomez MA, Besson M, Scotto B, et al. [Frequency and epidemiology of primary epiploic appendagitis on CT in adults with abdominal pain]. Journal de radiologie. 2008 Feb; 89(2):235-43.

3. Laurin M, Everett ML, Parker W. The cecal appendix: one more immune component with a function disturbed by post-industrial culture. Anat Rec (Hoboken). 2011 Apr; 294(4):567-79.

4. Jo Y, Matsumoto T, Yada S, Nakamura S, et al. Histological and immunological features of appendix in patients with ulcerative colitis. Digestive diseases and sciences. 2003 Jan;48(1):99-108.

5. Andersson RE, Olaison G, Tysk C, Ekbom A. Appendectomy and protection against ulcerative colitis. The New England journal of medicine. 2001 Mar 15;344(11):808-14.

6. Somekh E, Serour F, Gorenstein A, Vohl M, et al. Phenotypic pattern of B cells in the appendix: reduced intensity of CD19 expression. Immunobiology. 2000 Jan;201(3-4):461-9.

7. Barcelo B, Pons J, Ferrer JM, Sauleda J, et al. Phenotypic characterisation of T-lymphocytes in COPD: abnormal CD4+CD25+ regulatory T-lymphocyte response to tobacco smoking. Eur Respir J. 2008 Mar;31(3):555-62.

8. Pillai S, Mattoo H, Cariappa A. B cells and autoimmunity. Current opinion in immunology. 2011 Dec;23(6):721-31.

9. Soo KS, Michie CA, Baker SR, Wyllie JH, et al. Selective recruitment of lymphocyte subsets to the inflamed appendix. Clinical and experimental immunology. 1995 Apr;100(1):133-8.

 

10. Chen X, Jensen PE. The role of B lymphocytes as antigen-presenting cells. Archivumimmunologiaetherapiaeexperimentalis. 2008 Mar-Apr;56(2):77-83.et.

11. Panidis S, Paramythiotis D, Panagiotou D, Batsis G, et al. Acute appendicitis secondary to Enterobiusvermicularis infection in a middle-aged man: a case report. Journal of medical case reports. 2011;5(1):559.

12. Alder AC, Fomby TB, Woodward WA, Haley RW, et al. Association of viral infection and appendicitis. Arch Surg. 2010 Jan;145(1):63-71.

13. Preece ER, Athan E, Watters DA, Gyorki DE. Spontaneous bacterial peritonitis: a rare mimic of acute appendicitis. ANZ journal of surgery. 2012 Apr;82(4):283-4.

14. Salemis NS. Acute appendicitis presenting with Klebsiellapneumoniae septicemia due to bacterial ‌translocation. The American journal of emergencymedicine. 2009 Oct;27(8):1023.e3-4.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

.